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Kreuzbandriss

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Dieser Artikel behandelt Kreuzbandrisse beim Menschen. Zu Kreuzbandrissen bei Kleintieren siehe Kreuzbandruptur bei Kleintieren.
Klassifikation nach ICD-10
S83.50 Nicht näher bezeichnetes Kreuzband
Inkl.: Kreuzbandriss o.n.A.
S83.53 Riss des vorderen Kreuzbandes
Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
S83.54 Riss des hinteren Kreuzbandes
Inkl.: Partieller oder kompletter Riss
ICD-10 online (WHO-Version 2006)
Tibiale Insertionen der Kreuzbänder und des Wrisberg-Bandes

Von einem Kreuzbandriss, auch Kreuzbandruptur genannt, spricht man bei einem teilweisen oder vollständigen Riss (Ruptur) eines oder beider Kreuzbänder. In den meisten Fällen ist das vordere Kreuzband (Ligamentum cruciatum anterius) betroffen. Die Ursache für einen Kreuzbandriss ist das Überschreiten der Reißfestigkeit des Bandes.

Kreuzbandrisse entstehen meist ohne Fremdeinwirkung durch plötzliche Richtungswechsel beim Laufen oder Springen. Sie sind die häufigsten klinisch relevanten Verletzungen im Bereich des Kniegelenks. Kreuzbandrisse können anhand ihrer Symptome, der Beschreibung des Verletzungsvorgangs und mit Hilfe einfacher tastender (palpatorischer) Untersuchungen relativ sicher diagnostiziert werden. Magnetresonanztomografie und Arthroskopie können die Diagnosestellung weiter absichern. Nicht behandelte Kreuzbandrupturen können zu schweren degenerativen Schäden im Knie führen. Die Therapie kann sowohl konservativ als auch chirurgisch (minimalinvasiv mittels Arthroskopie) erfolgen. Welche Therapie, wann und in welcher Variante ausgeführt wird, ist Gegenstand kontroverser Diskussionen. Unbestritten ist dagegen, dass derzeit keine Therapieform qualitativ den ursprünglichen Zustand eines unverletzten Kreuzbandes wieder herstellen kann. Eine Langzeitfolge eines Kreuzbandrisses ist die deutlich erhöhte Wahrscheinlichkeit der Ausbildung einer Kniegelenksarthrose – unabhängig von der Art der Behandlung. Eine Vielzahl von Studien kommt zu dem Ergebnis, dass durch spezielle präventive Übungen das Risiko für einen Kreuzbandriss deutlich gesenkt werden kann.

In der anglo-amerikanischen Fachliteratur wird für Verletzungen des vorderen Kreuzbandes der Begriff anterior cruciate ligament injury verwendet. Kreuzbandriss wird korrekterweise mit cruciate ligament rupture übersetzt. Verletzungen des hinteren Kreuzbandes (Ligamentum cruciatum posterius) werden im Englischen als posterior cruciate ligament injury bezeichnet.
Inhaltsverzeichnis
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  • 1 Arten von Kreuzbandrupturen
  • 2 Verletzungsmechanismen
    o 2.1 Vorderes Kreuzband
    o 2.2 Hinteres Kreuzband
  • 3 Häufigkeit
  • 4 Risikofaktoren
    o 4.1 Intrinsische Risikofaktoren
    o 4.2 Extrinsische Risikofaktoren
  • 5 Symptomatik
  • 6 Begleitverletzungen
  • 7 Diagnostik
    o 7.1 Klinische Befundung
    o 7.2 Bildgebende Verfahren
    o 7.3 Diagnostische Arthroskopie
    o 7.4 Späte Zeichen eines nicht diagnostizierten vorderen Kreuzbandrisses
  • 8 Therapiemöglichkeiten
    o 8.1 Konservative Behandlung
    o 8.2 Healing-Response-Technik
    o 8.3 Operative Behandlung
    + 8.3.1 Kreuzbandnaht
    + 8.3.2 Sonderfall knöcherner Ausriss
    + 8.3.3 Kreuzbandplastik
  • 8.3.3.1 Transplantatauswahl
  • 8.3.3.2 Befestigung des Transplantats
  • 8.3.3.3 Morbidität und Invasivität der Transplantatentnahme
  • 8.3.3.4 Typischer Ablauf einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
  • 8.3.3.5 Mögliche Komplikationen nach Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes
    + 8.3.4 Therapieperspektiven
    + 8.3.5 Hintere Kreuzbandrupturen
  • 9 Physiotherapie zur Rehabilitation nach einer Operation
  • 10 Prognose
  • 11 Prävention
    o 11.1 Spezielle Übungen
    o 11.2 Andere Präventionsmaßnahmen
  • 12 Tiermedizin
  • 13 Medizingeschichtliches
  • 14 Weiterführende Literatur
  • 15 Weblinks
  • 16 Einzelnachweise

Arten von Kreuzbandrupturen [Bearbeiten]
Die Bänder des Kniegelenkes (Ansicht von vorne, leicht seitlich, schematisch)

In den wenigsten Fällen sind Kreuzbandrisse isolierte Verletzungen. Die Rupturen werden meist von anderen Läsionen weiterer Bänder und der Menisken begleitet.1 Es können zwei Arten von Kreuzbandrissen unterschieden werden:

  • vorderer oder hinterer Kreuzbandriss mit sagittaler, das heißt von vorne nach hinten verlaufender, Instabilität und positivem Schubladenphänomen
  • Kombinationsverletzung mit Schubladenphänomen in Drehstellung des Fußes nach innen oder außen:2
    o anteromediale Rotationsinstabilität (AMRI, vorne-mittige Drehbewegungsinstabilität): vorderer Kreuzbandriss, Riss des Innenmeniskus und der mediodorsalen Kapsel, oft zusätzlich (meist zur Mitte zeigender) Riss des Innenbandes (so genannte Unhappy Triad).3
    o anterolaterale Rotationsinstabilität (ALRI, vorne-seitliche Drehbewegungsinstabilität): Riss des hinteren Kreuzbandes, des Außenbandes und der dorsolateralen Kapsel.4
    o posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI, hintere-seitliche Drehbewegungsinstabilität): Riss des Außenbandes und des hinteren Kreuzbandes bei hinterer-mittiger, beziehungsweise hinterer-seitlicher Drehbewegungsinstabilität.5

Verletzungsmechanismen [Bearbeiten]
Typisches Kraft-Dehnungs-Diagramm eines menschlichen Kniebandes.6
Bei geringer Belastung (=Kraft) verläuft die Kurve flach, da das Band ohne Zunahme der intraligamentären Kraft gedehnt wird (geringe Steifigkeit). Bei erhöhter Belastung nimmt die Steifigkeit des Bandes zu. Es stellt sich zunächst ein weitgehend linearer Anstieg ein (hohe Steifigkeit). In diesem Bereich verhalten sich die Kollagenfaserbündel des Bandes elastisch, da sie parallel ausgerichtet sind. Bei einer weiteren Krafteinwirkung finden irreversible Veränderungen im Band statt, so dass es nicht mehr zu seiner ursprünglichen Länge relaxieren kann. Nimmt die Kraft noch weiter zu, so zerreißen einzelne Faserbündel (die Kurve wird flacher). Da nicht alle Faserbündel der gleichen hohen Belastung ausgesetzt sind, kann selbst nach den ersten Rissen die Belastung weiter zunehmen (die Steifigkeit nimmt wieder ab). Ab einer bestimmten Maximalkraft zerreißt das Band schlagartig, was in einem plötzlichen Abfall der Kurve zu sehen ist.7
Vorderes Kreuzband [Bearbeiten]

Die Verletzung des vorderen Kreuzbands entsteht typischerweise durch einen Richtungswechsel. Häufig liegt eine Drehbewegungsstellung des Unterschenkels nach außen mit Valgusbeugungsstress oder eine Drehbewegungsstellung nach innen mit Varusbeugungsstress vor. Auch zu starke Streck- oder Beugebewegungen (Hyperextension beziehungsweise Hyperflexion) können ein Auslöser sein. In den überwiegenden Fällen handelt es sich um Sportverletzungen. Besonders häufig treten solche Verletzungen (Traumata) unter so genannten „Stop-and-Go“-Sportarten (z. B. Tennis oder Squash) und bei Mannschaftssportarten (z. B. Fußball, Football, Handball oder Basketball) – oft auch unter Fremdeinwirkung – auf. Auch beim Skifahren – vor allem wenn der Tal-Ski nach außen dreht, der Körper aber über dem Berg-Ski fixiert bleibt – sind Rupturen des vorderen Kreuzbandes eine häufige Art der Verletzung. Der über die Valgus- und Innenrotationsstellung laufende Verletzungsmechanismus beim Skifahren wird auch als „Phantomfuß-Mechanismus“ bezeichnet.18 Ein Riss kann auch durch eine Auskugelung der Kniescheibe (Patellaluxation) mit plötzlichem Stabilitätsverlust des Kniegelenks bedingt sein.

Durch den Ausfall (Insuffizienz) des vorderen Kreuzbandes ist die Funktion eines der beiden zentralen passiven Führungselemente (primäre Stabilisatoren9) des Kniegelenks gestört. Daraus resultiert eine pathologische Bewegungsfreiheit des Schienbeinkopfes nach vorne (ventral), der so genannte „Tibiavorschub“. Gelenkkapsel, Seitenbänder, hinteres Kreuzband und Menisken werden vermehrt beansprucht, um den Schienbeinvorschub zu bremsen. Es kommt zu einer Überdehnung der Bandstrukturen. Bei Zunahme des Schienbeinvorschubs kommt es zu Knorpelschäden. Diese sind unter anderem dadurch bedingt, dass der Knorpel einer deutlich höheren Belastung ausgesetzt ist. Eine höhere Belastung bedeutet in so einem Fall eine frühzeitige Abnutzung mit Ausbildung einer Arthrose. Den vorderen Kreuzbandriss begleitende Verletzungen der Menisken und des Knorpels potenzieren das Risiko einer Arthrose.10
Hinteres Kreuzband [Bearbeiten]

Risse des hinteren Kreuzbands sind seltener. Sie entstehen aufgrund des Überschreitens der maximalen Dehnungsmöglichkeit des hinteren Kreuzbands; in der Regel durch äußere Gewalteinwirkung. Von einem hinteren Kreuzbandriss ist in den meisten Fällen nicht nur das hintere Kreuzband betroffen. Die Verletzungen sind daher meist weitaus komplexer und betreffen in der Regel das gesamte Kniegelenk. Hauptursache für einen Riss des hinteren Kreuzbandes sind Verkehrsunfälle oder allgemeiner so genannte Rasanztraumata.11 Dies ist darauf zurückzuführen, dass durch das Sitzen im PKW das Knie gebeugt ist. Durch ein Aufprallen des Unterschenkels an das Armaturenbrett reißt das hintere Kreuzband. Dieser Mechanismus wird deshalb auch dashboard injury (dt.: ‚Armaturenbrett-Verletzung‘) genannt.1213 Diese Form der Verletzung ist allerdings relativ selten und ihre Häufigkeit hat im Laufe der Jahre mehr und mehr abgenommen. So fanden sich in einer in Deutschland durchgeführten Studie mit über 20 000 Unfallopfern bei Pkw-Unfällen lediglich 5 Fälle von dashboard injury.14

Bei körperkontaktbetonten Sportarten, wie beispielsweise American Football, kann eine von vorne-mittig einwirkende Gewalt durch eine zu starke Streckung zu einer Verletzung des hinteren Kreuzbandes führen. Häufig kommt es hierbei zu Mitverletzungen des vorderen Kreuzbandes sowie der hinteren Gelenkkapsel.11
Häufigkeit [Bearbeiten]
Anteil der Bänderverletzungen an den klinisch relevanten Knieverletzungen (links). Anteil der einzelnen Bänder an den Bandverletzungen (rechts).15
Verschiedene Ursachen und ihre Anteile an Kreuzbandrissen in der Schweiz. Der in Grün gehaltene Bereich «Sport und Spiel» kommt auf insgesamt 73%.16
Die Inzidenzraten für Kreuzbandrisse in Rupturen pro 1000 Stunden, für verschiedene Sportarten nach Geschlecht.1718

Der Anteil an Verletzungen der Bänder im Knie an allen klinisch relevanten Knieverletzungen liegt bei etwa 40 Prozent.19 Von diesen 40 Prozent wiederum gehen etwa Zweidrittel der Verletzungen auf das Konto von Kreuzbandrissen – zu 46 Prozent nur das vordere Kreuzband und zu 4 Prozent nur das hintere. Mischverletzungen, beziehungsweise komplexere Verletzungen, mit Beteiligung der Kreuzbänder haben einen Anteil von 19 Prozent. Das vordere Kreuzband reißt statistisch gesehen etwa zehnmal so häufig wie das hintere. In den Vereinigten Staaten beträgt das Verhältnis von Rupturen des vorderen Kreuzbandes zum hinteren etwa 9 bis 10 : 1, in Deutschland etwa 14 : 1. Die Hauptursache für die deutlich geringere Inzidenz von Rupturen des hinteren Kreuzbandes sind zum einen dessen größerer Durchmesser und die dadurch bedingte vergleichsweise höhere Belastungsfähigkeit und zum anderen seine anders geartete Funktion.20

Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist nicht nur die häufigste Bandverletzung des Knies, sondern auch die häufigste klinisch relevante Verletzung des Knies überhaupt.2115 Die Häufigkeit liegt bei etwa 0,5 bis 122 vorderen Kreuzbandrissen pro tausend Einwohner (USA, Mitteleuropa) und Jahr. In den Vereinigten Staaten kommt es pro Jahr zu etwa 80 00023 bis 100 00024 Rupturen des vorderen Kreuzbandes. Die Inzidenz ist im Altersintervall von 15 bis 25 Jahren am höchsten. Die dadurch entstehenden jährlichen Kosten liegen bei ungefähr 1 Milliarde Dollar.23 In Deutschland betrugen 2002 die Krankheitskosten in den Krankenhäusern für die Behandlung der „Binnenschädigung des Kniegelenks“ – bei der Kreuzbandrisse den Hauptanteil verursachen – 359,3 Millionen Euro.2526 Statistisch gesehen reißt in Deutschland alle 6½ Minuten ein Kreuzband. Bei etwa jedem dritten ist zusätzlich ein Meniskus beschädigt.27 In der Schweiz liegen die Schätzungen für die jährlichen Kosten durch Kreuzbandrupturen bei 200 bis 250 Millionen Franken. Von dieser Summe entfallen 40 Prozent auf Heilkosten, 47 Prozent auf Tagegelder, 2 Prozent auf Kapitalleistungen, wie beispielsweise Integritätsentschädigungen (ein sozialversicherungsrechtliches Schmerzensgeld), und 12 Prozent auf Invalidenrenten (Kapitalwerte). Pro Kreuzbandriss sind dies fast 21 000 Franken, mit einem durchschnittlichen Heilkostenanteil von 8350 Franken.16

Die Schweizerische Unfallstatistik (UVG), von der etwa die Hälfte aller Schweizer Bürger erfasst wird, meldet pro Jahr 6350 Verletzungen des vorderen Kreuzbandes (Zeitraum 1997 bis 2001). Die Hochrechnung für die Schweiz geht von 10 000 bis 12 000 Fällen aus. Von den erfassten 6350 Verletzungen werden 73 Prozent durch „Sport und Spiel“ verursacht, 10 Prozent sind Berufsunfälle und 17 Prozent entfallen auf sonstige Tätigkeiten, wie beispielsweise Wegeunfälle, Aufenthalt in Häusern oder andere Freizeitaktivitäten.16

Frauen haben eine zwei bis achtmal höhere Verletzungsrate als Männer, die den gleichen Sport ausüben. Verschiedene Studien zeigen, dass diese Verletzungen im Wesentlichen kontaktlos hervorgerufen werden.28 Bei Basketballspielerinnen ist einer Studie zufolge die Wahrscheinlichkeit für eine Knieverletzung, eine Operation am Knie oder des vorderen Kreuzbandes viermal höher als bei männlichen Basketballspielern. Bei Fußballspielerinnen beträgt dieser Faktor 3,41.2930 Die Ursache für die erhöhte Inzidenz bei Frauen ist noch weitgehend unklar. So werden anatomische Unterschiede, wie beispielsweise ein größeres Spiel im Kniegelenk, Hormone31 und Trainingstechniken diskutiert.243233

Der Anteil einzelner Sportarten an der Häufigkeit eines Kreuzbandrisses hängt sehr stark von den lokalen Präferenzen für die jeweilige Sportart ab. In den USA beispielsweise haben Basketballspieler (20 %), gefolgt von Fußball- (17 %) und American-Football-Spielern (14 %), den höchsten Anteil an Kreuzbandrissen, während in Norwegen die Reihenfolge Fußballspieler (42 %), Handballspieler (26 %) und alpine Skifahrer (10 %) ist.34 In Deutschland treten die häufigsten Kreuzbandrisse bei den Sportarten Fußball, Handball und Skifahren (alpin) auf.35 Danach folgen Straßenverkehrs- und Arbeitsunfälle.36 Über 70 % der Risse des vorderen Kreuzbandes entstehen ohne Fremdeinwirkung bei der Landung nach einem Sprung, beim Abbremsen oder beim plötzlichen Richtungswechsel.3738

Die Anzahl der jährlich diagnostizierten Kreuzbandrupturen nimmt seit Jahren beständig zu. Neben den verbesserten diagnostischen Möglichkeiten – mit der häufiger Kreuzbandrisse auch als solche erkannt werden – ist auch die Zunahme an sportlichen Aktivitäten in der Freizeitgesellschaft schuld an dieser Tendenz. Ohne einige bestimmte Sportarten wären Kreuzbandrupturen ein relativ seltenes Trauma.20
Risikofaktoren [Bearbeiten]
Das vordere Kreuzband mit vorderem-innerem (= anteromedialen) Bündel (AM) und hinterem-äußerem (= posterolateralen Bündel (PL). Die Kreuzbandhöhle (interkondyläres Notch) ist ebenfalls markiert

Außer den unter der Rubrik Häufigkeit bereits beschriebenen Faktoren Sportart und Geschlecht spielen noch andere Risikofaktoren beim Kreuzbandriss eine Rolle. Aufgrund der Häufigkeit der Verletzung liegen umfassende statistische Daten und eine Vielzahl daraus abgeleiteter Studien vor. Die Ätiologie des vorderen Kreuzbandrisses ohne Fremdeinwirkung ist sehr vielschichtig und eine Reihe von teilweise sehr unterschiedlichen Faktoren beeinflussen das Risiko einer Ruptur. Es ist bis heute noch nicht vollständig zu erklären, warum einzelne Personen ein höheres Risiko für diese Verletzung haben als andere.39 Beispielsweise ist ungeklärt, warum nach der Verletzung des vorderen Kreuzbands eines Knies eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für dieselbe Verletzung des anderen Knies innerhalb der nächsten Jahre gegeben ist.404142434445 So haben deutsche Fußballspielerinnen, die bereits einen Kreuzbandriss hatten, eine über fünf mal höhere Wahrscheinlichkeit für eine erneute Kreuzbandruptur, als Spielerinnen, die bisher von dieser Verletzungsart verschont waren.46 Bei den Risikofaktoren wird zwischen intrinsischen (personenbezogenen) und extrinsischen (äußeren) Faktoren unterschieden. Zu den intrinsischen Faktoren gehören beispielsweise die genetische Prädisposition beziehungsweise Anatomie, Trainingszustand (Fitness), neuromuskuläre Effekte oder hormonelle Faktoren. Dagegen sind beispielsweise die Bodenbeschaffenheit, das Wetter oder die Sportschuhe extrinsische Risikofaktoren.

Die Kenntnis der Risikofaktoren für Kreuzbandrisse ist ein wichtiger Ansatzpunkt für präventive Maßnahmen.

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